농어촌학생 특별전형 지원자격 확인서
수험번호				지원학과	과
성 명				생년월일	년 월 일생
유형선택
재학 사실	학 교 명		소 재 지			재 학 기 간
	초등학교		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	초등학교		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	중학교		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	중학교		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	고등학교		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	고등학교		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
거주 사실	구 분		소 재 지			거 주 기 간
	지원자		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	부(父)		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	모(母)		도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
행정 구역 개편	학교명		상세주소 (개편 후 주소) ●			주소 변경일자 및 변경근거 ■
			도(시) 시(군) 읍(면)
	● 해당학교 졸업 이후 또는 재학 중 읍․면이 동으로 행정구역 개편된 경우만 작성 ■ 주소 변경일자 및 근거 : 행정구역 명칭변경 관련 확인은 관할 시․군청에 확인바람
위 지원자는 동남보건대학교 농어촌학생 특별전형 지원자격을 충족하는 대상자임을 확인합니다. 20 년 월 일
지원자 : (인) ○○○○고등학교장 [직인]
동남보건대학교 총장 귀하

※ 고교 졸업예정자는 졸업일까지 본인과 부·모 모두 농어촌 또는 도서·벽지지역에 거주해야 하며 고교 졸업일 이후

아래의 제출 서류를 반드시 제출하여야 최종합격 처리됨

유형1 제출서류 : 고교 졸업증명서 1부, 본인·부·모 주민등록초본 각 1부(고교 졸업일 이후 발급, 거주지 변동사항 모두 포함)

유형2 제출서류 : 고교 졸업증명서 1부, 본인 주민등록초본 1부(고교 졸업일 이후 발급, 거주지 변동사항 모두 포함)